La esquizofrenia en edad infantil

Los datos sobre la prevalencia y epidemiológicos sobre la esquizofrenia continúan siendo limitados y carentes de calidad, debido a la baja frecuencia de este trastorno ente los niños y adolescentes y a la gran cantidad de problemas que existen para su clasificación y diagnóstico (Wicks-nelson e Israel, 1997). No obstante, la prevalencia está relacionada con la edad. Se piensa que es extremadamente baja antes de los cinco o seis años de edad, que aumenta en alguna medida durante la niñez, y que luego aumenta rápidamente durante la adolescencia para alcanzar el índice que se encuentra en los adultos del 1% (McClellan y Werry, 1994), en este sentido, se habla de una mayor incidencia del trastorno en la adolescencia media y tardía, estableciéndose los 17 años como la edad de mayor riesgo (Agüero, 1995). Se ha estimado que se encuentra menos del 20% de los casos antes de los 10 años de edad (McKenna, Gordon et al., 1994). En cuanto al sexo, se cita con mayor frecuencia al sexo masculino, de forma que parece que exista una mayor prevalencia del trastorno en varones (62% en varones y 48% en mujeres). Respecto a la edad de inicio por sexos, algunos estudios indican que en varones existe una mayor precocidad del inicio del trastorno en edades anteriores a 25 años (3 o 4 años más temprana en varones) (Agüero, 1995). No obstante, esta diferencia entre sexos parece desaparecer en la pubertad (Green et al., 1992; McClellan y Werry, 1994).

Pueden producirse unas tasas de esquizofrenia en los niños más altas en las familias con una menor educación y con un éxito profesional menor (Volkmar, 1991), y se ha citado la diferencia en la clase social como una de las maneras en que se diferencia el autismo. Sin embargo, los datos referentes a la clase social son confusos y puede que estén sesgados debido a su fuerte dependencia de las muestras de hospitales (Werry, 1992).

Características clínicas específicas en la infancia y la adolescencia

Respecto a los síntomas característicos de la esquizofrenia infantil, éstos son comparables con los de la esquizofrenia de la vida adulta. Sin embargo, los desórdenes emocionales y los desórdenes de conducta son más frecuentes en los pacientes más jóvenes, especialmente en varones (Hafner y Nowoty, 1995).

En general, las manifestaciones que tienden a presentar los niños con esquizofrenia incluyen:

Alucinaciones: las auditivas son las más habituales en niños esquizofrénicos, el niño afirma oír voces que emiten órdenes y acusaciones o que hacen comentarios sobre su comportamiento; suelen ser voces que percibe como procedentes de fuera de su cabeza, y pueden ser simples o múltiples, siendo característico el que las voces mantengan un diálogo entre ellas mientras el paciente las escucha. A veces son órdenes que al ser obedecidas pueden provocar peligro para el niño o para terceras personas. También estás descritas alucinaciones táctiles en forma de sensaciones eléctricas, punzadas, quemazón. Las visuales, gustativas y olfativas son las menos frecuentes.

Delirios: los niños con esquizofrenia no son capaces de distinguir las fantasías mórbidas o delirios de la realidad. A estas edades los delirios se refieren a preocupaciones sobre el propio cuerpo o sobre la orientación espacio-temporal. Se observan alteraciones en la percepción del “sí mismo” originándose una pérdida de su propia identidad y de sus relaciones externas con los demás, que llegan a objetivarse en temas concretos preocupaciones extremas por la prehistoria, por mapas, horarios de trenes…). En ocasiones se han observado ideas persecutorias, y son menos elaboradas cuanto más pequeño es el niño. Por debajo de los 10 años, las ideas paranoides se encuentran generalmente fragmentadas y difusas y han sido descritas como delusiones grotescas, fantásticas, absurdas, que hacen alusión a habilidades para volar, poderes sobrenaturales, demonios, monstruos o a la existencia de personas o máquinas dentro de su cuerpo. A diferencia de los adultos, no suelen ser comunes los delirios nihilistas, religiosos o de grandeza en los niños esquizofrénicos, como tampoco lo son los delirios referidos a la divulgación, imposición o control del pensamiento.

Desorganización del pensamiento y problemas del lenguaje: la falta de organización de pensamiento de un niño esquizofrénico se manifiesta a través de su habla. En algunos casos puede producirse una ausencia total del lenguaje, mientras que en otros aparece de forma tardía, hacia los 4-5 años. Éste se caracteriza por presentar asociaciones vagas. El lenguaje no parece seguir una lógica, y suele ser bastante incoherente e incomprensible. Suele haber saltos de un tema a otro a lo largo del discurso. La pobreza de contenido es otra característica, en el sentido de que transmite muy poca información porque el mensaje es vago y fragmentado. Por otro lado es frecuente la aparición de ecolalias o repetición sistemática de palabras o frases que acaban de oír. Son comunes las inversiones pronominales, tales como sustituir el “yo” por el “tú”, e incluso puede aparecer un mutismo secundario. En determinados casos se observa un gran dominio verbal en el niño, quien puede incluso aprender lenguas extranjeras con gran facilidad o inventarse una nueva lengua. Lo significativo del lenguaje del niño esquizofrénico es que no tiene función comunicativa.

Emoción inapropiada (afectividad fluctuante, superficial e incongruente): los niños esquizofrénicos normalmente presentan un aplanamiento afectivo, en el sentido que manifiestan pocas emociones. Tanto sus gestos como su voz suelen estar caracterizadas por una reducción e incluso ausencia de expresión emocional, tanto en su expresividad mímica como en su voz claramente inexpresiva, no siendo apropiada ni congruente con las ideas o el estado anímico. La interacción con ellos suele ser difícil debido a su indiferencia afectiva. Sin embargo, también es común la aparición de respuestas emocionales o cambios de humor inapropiados, tales como reír de forma absurda, llorar o encolerizarse y gritar de forma explosiva sin que aparentemente existan razones externas que lo justifiquen. Son también características las crisis de angustia agudas, que suelen ir acompañadas de agitación y cólera de tipo hétero o autoagresiva, y que tienden a a parecer de forma espontánea sin estimulación aparente, tras un cambio repentino en el entorno o como consecuencia de pequeñas frustraciones.

Alteraciones en la conducta motora: pueden aparecer episodios de gran agitación y actividad motora, conductas agresivas difíciles de controlar, torpeza y mala coordinación, asimismo, también suele ser común la aparición de manierismos, ecopraxias y catatonia. El niño puede permanecer en una postura rígida y extravagante durante horas, mostrando resistencia a los intentos de otros por cambiarla. Como consecuencia, las dificultades en la circulación sanguínea suelen provocar hinchazón en determinadas zonas del cuerpo, tales como los tobillos y los pies. Los comportamientos de carácter ritualístico o estereotipias también se observan con frecuencia en estos niños. Se trata de movimientos repetitivos y rítmicos que en general afectan a las manos (movimiento de los dedos o de la muñeca), a la cara (lengua, labios), a la cabeza (movimiento del cuello, inclinación), a la marcha y al cuerpo en su conjunto (balanceo o giros sobre sí mismo, caminar sobre la punta de los pies…).

Aislamiento y falta de contactos interpersonales (retirada autística): los niños esquizofrénicos manifiestan una gran incapacidad para comunicarse con su entorno. Es frecuente encontrar problemas de retraimiento y aislamiento social en estos niños, así como dificultades para iniciar interacciones sociales, altos niveles de ansiedad social, falta de habilidades sociales y escasa comprensión de las normas sociales básicas. En grados menos acusados, consiguen una cierta respuesta ante estímulos sociales importantes, aunque en todo caso sus respuestas parecen obedecer a motivaciones internas y resultan inapropiadas al contexto social inmediato. En otros casos puede darse un aferramiento impersonal difuso, o un comportamiento mecánico dócil. No suelen manifestar empatía ante los sentimientos de los demás y, en general, no muestran interés por otras personas. Tienden a evitar el contacto visual y en raras ocasiones aceptan el contacto físico. A veces, el intento de contacto por parte de los demás da lugar a violentas crisis de cólera y agresividad, pudiendo estar dirigidas a los demás o a sí mismos, o en ocasiones, pueden aceptar el contacto físico con otras personas pero de forma pasiva e incluso manipulándolo como si fuera un objeto.

Trastornos de las funciones intelectuales y alteraciones en la integración de la atención y percepción: En general, suelen manifestar deficiencias cognitivas en comparación con otros niños normales (Skuy et al., 1992). Las dificultades para centrar la atención, el mayor tiempo de latencia de respuesta y la falta de concentración son comunes en los niños aquejados por este trastorno. Distintos estudios ponen de manifiesto las alteraciones en el procesamiento de la información a corto plazo (Green et al., 1992). También pueden presentar dificultades en la organización temporo-espacial y rítmica, y en la integración del esquema corporal. Sin embargo, en algunos casos se observa una elevada capacidad en esferas concretas, tales como el cálculo de números y la resolución de problemas aritméticos. La función sensorial periférica parece estar intacta, no obstante parece existir un elevado umbral perceptivo para la voz humana y no para los tonos puros, lo cual explicaría el fenómeno común entre estos niños que parecen “no oír” y que estaría en relación con estas circunstancias o que en todo caso obedecería a un trastorno de integración del lenguaje. En ocasiones se aprecia una respuesta excesiva o bien disminuida y en cualquier caso impredecible frente a estímulos sensoriales que se expresan clínicamente en la “evitación visual cara a cara” y en la insensibilidad al dolor y a la temperatura.

Intentos de suicidio: en algunos casos de adolescentes esquizofrénicos se ha encontrado ideación suicida e intentos de suicidio (Brent, 1993). En estos sujetos parece existir una mayor presencia de alucinaciones visuales, por ejemplo la muerte de un familiar, que de alucinaciones auditivas o delirios. Normalmente se caracterizan por ser jóvenes con educación universitaria, aquejados de un trastorno esquizofrénico crónico con crisis y mejorías y conscientes de los efectos de la esquizofrenia. Todo ello les genera un miedo elevado a una posterior desfiguración, lo cual les lleva a desarrollar experiencias negativas acerca de su vida y de su futuro (Caldwell y Gottesman, 1990).

Trastornos psicosomáticos: en estos niños es frecuente la aparición de alteraciones del sueño en el primer semestre de vida, pudiendo persistir durante meses e incluso años. El insomnio puede ser tranquilo, en el que el niño mantiene los ojos abiertos pero permanece tranquilo y no requiere la presencia materna, o agitado, caracterizado por gritos, llantos e imposibilidad de tranquilizar al niño durante horas. También son comunes los trastornos alimentarios desde el primer semestre de vida, tales como problemas de anorexia, succión deficiente o vómitos repetidos. Suele ser frecuente el retraso en el control de esfínteres, observándose problemas de encopresis y enuresis. Sin embargo, en algunos casos la adquisición del control de esfínteres es muy precoz. Finalmente, es frecuente la existencia de antecedentes somáticos tales como deshidrataciones agudas, prematuridad o patología neonatal.

El desarrollo evolutivo muestra un perfil irregular y variable: en general el desarrollo y la integración de la personalidad se encuentra retrasado y, en todo caso muestra gran variabilidad e inconsistencia, ofreciendo además las exploraciones con unos resultados muy variables y dispersos.

Ninguna de estas manifestaciones tomadas aisladamente es determinante de este trastorno, sino que su combinación, unida a su persistencia o agravación a lo largo del tiempo, son criterios fundamentales para considerar la aparición del trastorno en el niño o adolescente (Ajuriaguerra y Marcelli, 1987).

La adolescencia es una edad típica de comienzo de la esquizofrenia. En unos casos se trata de la evolución de una esquizofrenia que se inició en la infancia y se ha intensificado al llegar a la pubertad; otras veces se constata de la existencia previa de un trastorno del desarrollo de la conducta con marcada vulnerabilidad: por último, la sintomatología psicótica puede aparecer de forma brusca sin que se evidencie la presencia de psicopatología anterior (Masterson, 1967).

Los síntomas de ansiedad son relativamente frecuentes en los años anteriores, con preocupaciones excesivas, miedos y timidez (Hallaren et al., 1987). El comienzo del cuadro clínico específico de la esquizofrenia se precede o acompaña de acontecimientos vitales estresantes, que seguramente actúan como factores desencadenantes o facilitadores. La combinación de los cambios neuroendocrinos propios de la edad, con las mayores exigencias educativas, sociales y escolares que la sociedad plantea a los adolescentes, pueden contribuir a explicar, aunque de modo parcial, la mayor incidencia de la enfermedad en estas edades. La pérdida de uno de los padres antes de la adolescencia se cita como un acontecimiento vital frecuente (Hellgren et al., 1987).

La irrupción aguda y brusca de los síntomas es la forma de comienzo más típica, aunque también puede darse un comienzo insidioso, con un progresivo alejamiento del adolescente de la realidad. El comienzo agudo se manifiesta en ocasiones con intensa agitación y agresividad. El paciente no distingue el pensamiento racional del pensamiento mágico, confunde las experiencias internas con el mundo exterior, se siente aterrorizado, confuso y completamente perdido, siente no reconocerse a sí mismo o no reconocer a los familiares y puede presentar intensa agitación con conductas disruptivas rompiendo objetos del si alrededor. En todo este cuadro clínico, pueden intercalarse momentos de lucidez. Los delirios de tipo religioso o filosófico, las ideas de grandiosidad y las preocupaciones en torno al sexo son típicos de la edad.

La duración de la fase aguda es variable. En unos casos se resuelve rápidamente, mientras que en otras persiste requiriendo hospitalización durante largo tiempo (McGlashan, 1986). La disminución del cuadro psicótico puede acompañarse de apatía, sintomatología depresiva y especial labilidad frente al estrés (MCGlashan, 1982), así como dificultades de atención y concentración con disminución del rendimiento intelectual que dificultan la reincorporación al colegio y a la continuación de los estudios.

Existen cuadros psicóticos que se resuelven con rapidez quedando el paciente libre de síntomas de modo permanente. Sus relaciones con la esquizofrenia propiamente dicha aún no son claras (Pao, 1979), de tal forma que para algunos autores se trata de una entidad independiente, de una reacción psicótica aguda propia de la adolescencia (Feintein y Miller, 1979), mientras que para otros formaría parte de la esquizofrenia propiamente dicha, ya que los factores de intenso estrés no están siempre presentes. Desde el punto de vista clínico, el mayor problema radica en que no se conocen datos objetivos que permitan establecer con certeza qué brotes psicóticos agudos serán de breve duración, y remitirán de forma completa, y cuáles evolucionarán a una esquizofrenia establecida. Se necesita un mayor número de investigaciones que contribuyan a clasificar la verdadera naturaleza de estos cuadros clínicos.

Los tests cromosómicos pueden estar particularmente indicados para pacientes con esquizofrenia. Las anomalías físicas menores son ligeras desviaciones en las características físicas externas y representan signos externos de alteraciones en el desarrollo prenatal. Éstas se forman durante el período ectodérmico anormal debido a alteraciones genéticas o teratógenos durante el embarazo. El sistema nervioso central (SNC) también deriva del ectodermo, por lo tanto, la presencia de malformaciones físicas menores puede ser un signo de una alteración del desarrollo del SNC y sería la interacción entre susceptibilidad genética y los estresares ambientales.

 

Imma Martorell

Psicóloga Infantil i Juvenil

Nº Col. 19.467

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